Introducción
- Herramientas tradicionales para el análisis de fallas o eventos no deseados.
- Análisis de Causa Raíz vs. otros análisis reactivos.
- Principios del RCA.
- Razones para implementar el RCA.
- Requisitos de mejora continua de los sistemas de gestión basados en ISO 55001, ISO 9001, ISO 14001, etc.
- La Gestión de Activos: la eliminación de causas de Riesgo, La gestión de fallas y otras no conformidades y la mejora continua.
Cuando implementar RCA
- Tipos de incidentes o eventos no deseados.
- Tipos de investigaciones de incidentes: la proporcionalidad.
Cómo implementar el RCA
Paso 1: Creación de las Bases de Análisis
- Capacitación Básica.
- Establecimiento de responsabilidades y autoridades.
Paso 2: Identificación y Jerarquización de Incidentes y Accidentes
- Nombrar facilitador y equipo de trabajo.
- Listar incidentes y accidentes.
- Evaluar y Jerarquizar los costos – riesgos – pérdidas.
Paso 3: Selección Descripción del evento
- Impacto total al negocio.
- Describir/plantear el evento.
Paso 4: Análisis del Evento
- Recolección de evidencias y documentación.
- Desarrollar Modelo del Evento.
- Validar hipótesis.
Paso 5: Acciones, Implementación y Seguimiento
- Recomendar acciones contra las causas de riesgos identificadas.
- Estimar Beneficios y Priorizar Acciones.
- Seguimiento: responsables del registro y seguimiento.
- Evaluar efectividad de soluciones.
Paso 6: Establecimiento de la cultura Eliminación de Causas Raíces de Riesgo
- Compartir lecciones aprendidas y extrapolar resultados.
- Sistematizando la implementación.
- Factores claves para lograr el éxito en la implementación.
Particularidades en la Investigación de accidentes
- Elementos causales de accidentes típicos.
- Falla humana.
- Error y violación.
- Visión sistémica versus búsqueda de culpables.
- Causas psicológicas.
- Sistemas induciendo a la falla humana.
- Factores causales de accidentes.
- Impacto de los accidentes en elementos legales, regulatorios y seguros.
Taller de trabajo