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Análisis de causa raíz

El análisis de causa raíz, más conocido por sus siglas en inglés RCA (Root Cause Analysis), es una de las metodologías más utilizadas para analizar, diagnosticar y controlar las causas que originan problemas y fallas, ya que se basa en conocer los hechos que generan las fallas y los impactos que se puedan generar en cualquier proceso productivo, de operación, en el ambiente y en la seguridad humana de cualquier organización.

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En la actualidad, muchas organizaciones industriales que buscan implementar técnicas adecuadas para gestionar procesos operacionales y de gestión de riesgos, están utilizando las técnicas de análisis de causa raíz para determinar un paso a paso en las consideraciones para identificar las causas que originan las fallas o problemas y así lograr obtener soluciones efectivas para la optimización de los procesos.

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Técnicas para la aplicación del análisis

Muchos autores y diferentes estudios han generado diferentes técnicas, que han sido usadas para analizar problemas y fallas, a continuación describimos algunas de las más utilizadas, siendo sólo estas, una pequeña muestra de la gran cantidad de opciones que se encuentran:

1. Técnica de 5 por qués

Es una técnica simple, consiste en preguntar cinco veces ¿Por qué? Para abordar un problema y hacer un análisis profundo para poder establecer la causa raíz del problema y poder establecer soluciones. Es muy utilizada en problemas simples.

2. Árbol de fallas (Fault tree Analysis)

En esta técnica, todas las personas involucradas en el análisis de un problema o evento, van registrando visualmente las posibles razones o causas que originaron el evento. Este método permite comprender un problema en la búsqueda de la causa raíz que lo originó, al representar visualmente el origen del problema o sus eventos asociados.

3. Diagramas de Ishikawa

Es una de las técnicas más conocidas y utilizadas, también conocida como «espina de pescado». Es una mezcla de lluvia de ideas y mapas mentales para obtener un diagrama visual de causa y efecto. Las personas que realizan el análisis pueden considerar todas las posibles causas de un problema y no sólo las más obvias.

4. Modo de Falla y el Análisis de Efectos (FMEA)

Esta es una metodología que permite priorizar y modelar posibles modos de fallas del sistema antes que ocurran a lo largo de todo el flujo del proceso, priorizando las acciones para reducir el riesgo. Es un método muy usado en entornos industriales para evaluar sistemáticamente el riesgo.

¿Por qué implementar una o varias de estas técnicas?

En una organización, principalmente de carácter industrial, no es extraño encontrar que se utilizan estos métodos descritos, así como otras metodologías para analizar las fallas y problemas, que pueden ser tantas como la cantidad de áreas o departamentos tenga la empresa, o la experiencia previa y capacitación que se haya tenido internamente, o por lo que defina cada equipo o cada líder dentro de determinada área o proceso.

Lo anterior conlleva a que todos estos métodos diferentes de análisis de fallas pueden coexistir en toda la empresa, llegando a ser posiblemente muy improductivo, ya que de manera permanente se estudian o analizan diferentes eventos de falla, con diferentes ópticas, métodos y equipos, sin obtener resultados que beneficien de manera integral a toda la organización.

La propuesta es por tanto desarrollar una metodología integral de análisis de causa raíz, que permita un cambio de pensamiento o paradigma en la organización y tenga como uno de sus principales factores objetivos, el llegar a consolidar, integrar y adaptar, una metodología única o una combinación bien lograda de pocas metodologías, implementando de manera común para todas las áreas de la empresa, de esta manera, los resultados se podrán integrar en una sola matriz de análisis e investigación, independiente de que los eventos que se originen en las áreas de procesos o de operaciones, o que afecten la seguridad industrial o al medio ambiente.

Factores para implementar las metodologías

Para llegar a establecer un sistema integrado de análisis de causa raíz en toda la organización, consideraremos a continuación diferentes factores necesarios para implementar esta metodología:

Como ya lo mencionamos, el éxito en la aplicación de una metodología depende del esfuerzo de todos los equipos de trabajo, para así vencer los paradigmas que normalmente se han arraigado en el estudio y análisis de eventos de fallas anteriores.

En este camino para resolver los problemas de la manera más efectiva, se deben considerar algunos pasos para aplicar el proceso de análisis de causa raíz, definiendo y analizando los problemas y posteriormente identificar soluciones e implementar las mismas.

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Primer paso

Es conformar un equipo de trabajo interdisciplinario. Esto conlleva para la organización, asignar su principal recurso y quizás el más limitado, su gente, para conformar un equipo de personas de diferentes áreas, diferentes especialidades, niveles jerárquicos y principalmente diferentes visiones dentro de la empresa, por un período de tiempo bien establecido, para analizar los principales y quizás más comunes problemas de la empresa.

Se trata de un equipo de trabajo que se debe cohesionarse, con personas que puedan tener habilidades de liderazgo, con confianza, respeto, y que debe permitirse ser conducido por un líder/facilitador, que gestione y coordine el desarrollo e implementación de todo el proceso de Análisis de manera ordenada y efectiva.

Este líder/facilitador, debe contar con habilidades propias como el liderazgo, credibilidad, capacidad para conducir reuniones efectivas, comunicación; pero, principalmente, debe tener suficiente experiencia y formación en el manejo y aplicación de la teoría del análisis de causa raíz, la evaluación de riesgos, y el análisis de costos y beneficios.

Segundo paso

Es definir y priorizar las fallas y problemas de la organización, lo cual se convierte en la actividad más importante de todo el equipo, para ponderar y definir, cuál o cuáles son los problemas o eventos de falla, que más impactan a la organización o a cada área y por tanto, cómo se deben analizar, priorizando estos eventos de acuerdo con cuál es el problema, como se define, cuál es el grado de impacto a una determinada área y a toda la empresa, si se pueden definir adecuadamente los problemas, si se cuenta con información para determinar: qué, cuándo, dónde, cuántas veces y cuál ha sido el nivel de impacto y consecuencias sobre las operaciones y procesos de la empresa, las personas y el medio ambiente.

Tercer paso

Una vez priorizados los eventos, se empiezan a analizar aquellos definidos como de mayor impacto para la organización, iniciando el estudio de todas las posibles causas que hayan provocado el determinado evento. En este paso el líder/facilitador debe ayudar a todo el equipo de trabajo, a definir y enunciar formalmente estas causas de fallas, y con su experiencia, a establecer y verificar posibles hipótesis sobre las causas que hayan originado los problemas o los diferentes tipos de fallas.

Cuarto paso

Es verificar cada hipótesis establecida, lo cual la va convirtiendo en una causa raíz, y de esta manera todo el equipo de trabajo, podrá definir y establecer las posibles condiciones o causas de por qué ocurrió cada tipo o modo de falla y cómo ha impactado a cada proceso, a las personas o al medio ambiente.

Quinto paso

En este proceso de análisis de las hipótesis y causas raíz, es la validación consistente de aquellas hipótesis más probables, para lo cual el líder y el equipo, deben abarcar un proceso formal para la verificación de cada una, con un completo análisis de los datos, hechos reales, reportes e informes de los trabajadores, especificaciones técnicas, procedimientos, resultados de pruebas y todas las variables que de manera sistemática y ordenada se encuentren registrados en la empresa.

Sexto paso

Al ser definidas e identificadas las hipótesis y por tanto las posibles causas raíz para cada una de las hipótesis, el sexto paso es clasificar estas causas en varias categorías1: las físicas, relacionadas con cosas tangibles, materiales, equipos; las humanas, relacionadas con fallas generadas por intervención de personas o errores humanos; y las latentes, generadas por la inexistencia o debilidad de sistemas formales de gestión, procesos administrativos, procedimientos o temas culturales que permiten que las fallas ocurran.

Séptimo paso

Una vez clasificadas las diferentes causas raíz según las tres categorías ya mencionadas, es necesario definir soluciones para posteriormente evaluar su efectividad. Estas posibles soluciones, buscarán evitar y/o reducir la recurrencia o cantidad de veces que pueda ocurrir una falla, y el impacto que pueda tener en la organización, sus procesos, personas y el ambiente2.

Estas soluciones deben ayudar a mejorar todos los procesos y deben estar justificadas con un análisis de los costos de Riesgos Beneficio y el impacto de cada proceso3. Se buscará primero evitar o prevenir la recurrencia del problema, para luego disminuir la ocurrencia de problemas similares, minimizando y controlando el impacto y consecuencias de las fallas, para así alcanzar los objetivos definidos por la organización en cada área afectada.

Octavo paso

Una vez que se haya definido y evaluado las posibles soluciones a los problemas, será establecer un sistema que permita la medición del desempeño de cada la solución propuesta, para obtener cifras y así calcular los beneficios reales para la empresa.

Esta puede ser quizás una de las etapas de mayor importancia en todo el proceso, pues permitirá al equipo involucrado, cuantificar, medir, calcular y presentar el análisis de la medición de impacto real a nivel operativo y financiero, de la disminución de paradas de los procesos, de mejorar la calidad de los productos o servicios, de evitar incapacidades parciales o totales del personal, de disminuir afectaciones al medio ambiente y de evitar o minimizar daños a la imagen de la organización.

Noveno paso

Fundamental en todo este proceso, es fomentar la formación y capacitación del personal a todos los niveles, para conocer la metodología de análisis de causa raíz y todas sus etapas, para que todo el personal esté en capacidad de:

  • Informar oportunamente posibles causas.
  • Eventos de falla en cualquier proceso.

Participar con su experiencia en el estudio de análisis de fallas y la generación de posibles soluciones. Liderar o ser facilitador de los equipos de trabajo que se conformen para el proceso de análisis de las causas encontradas y la prevención de nuevos incidentes que puedan ocurrir.

Estos procesos de formación deben ser tanto a nivel técnico para cada proceso y en el manejo de la metodología, tanto como en habilidades directivas, de liderazgo y comunicación.

Décimo paso

Es difundir de manera clara, ordenada y consistente a todos los niveles de la organización, los resultados y soluciones que se han encontrado e implementado, para generar o modificar políticas y procedimientos, que permitan realmente permear a toda la organización y así evitar la repetición de estas fallas y disminuir el impacto de otras nuevas.

Conclusiones

En conclusión, implementar un proceso consistente de la metodología de análisis de causa raíz descrito en estos diez pasos dentro de la organización permitirá:

  • Desarrollar un grupo de personas comprometidas, organizadas, especializadas y con un conocimiento completo de todos los posibles riesgos y condiciones que puedan generar fallas y problemas en cualquiera de las áreas de la organización.
  • Priorizar la asignación de recursos financieros y humanos para atender las fallas que mayor impacto generan a la organización
  • Fomentar el liderazgo del recurso humano, en cada área o departamento, con espíritu de análisis crítico y con herramientas y conocimientos en pro del mejoramiento de toda la empresa.
  • Desarrollar sistemas eficientes de registro de fallas, de gestión y por tanto procedimientos, y procesos administrativos efectivos para el análisis, evaluación y generación de soluciones para atender las fallas críticas en los procesos de la empresa.
  • Incrementar los niveles de seguridad laboral, industrial y ambiental en todas las etapas y áreas de la empresa.
  • Optimizar la confiabilidad y mejorar la rentabilidad de los activos y los procesos de toda la empresa.

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